Modulo d'iscrizione » Premio SAMNIUM

MODULO D’ISCRIZIONE E PAGAMENTO

DATI PERSONALI

Nome* Cognome* Email* Indirizzo completo* Città* C.A.P.* Provincia* Recapito telefonico* Secondo recapito telefonico Data di nascita*

OPERA IN CONCORSO

TITOLO dell’opera in concorso*

SEZIONE di partecipazione al Premio* Sezione A - Poesia singola inedita a tema libero in lingua italianaSezione B - Poesia singola inedita a tema libero in vernacolo o in lingua esteraSezione C - Silloge poetica edita in lingua italiana o vernacoloSezione D - Silloge poetica inedita in lingua italiana o vernacoloSezione E - Libro edito di saggistica o manualistica in lingua italianaSezione F - Libro edito di narrativa (romanzo o raccolta di racconti) in lingua italianaSezione G - Racconto breve inedito in lingua italiana
ALLEGATO (allega il file dell’opera in concorso)* (File accettati: pdf | Dimensione max: 10Mb)

DICHIARAZIONI E INFO

Con l’invio di questo modulo si dichiarano i seguenti punti.* 1) Si acconsente al trattamento dei dati personali, D. Lgs. 196/03.
2) Si attesta che l’opera inoltrata è frutto della propria creatività e rispetta il diritto d’autore.
3) Si accetta integralmente, dopo averlo letto, il bando del Premio.

PAGAMENTO ISCRIZIONE

È possibile effettuare il versamento degli oneri d’iscrizione con una delle seguenti modalità:
• PayPal: Utilizzare il pulsante PAGA ADESSO CON PAYPAL. Pochi secondi dopo l’inoltro del form (che arriverà così automaticamente a destinazione), il sistema indirizzerà alla pagina di pagamento PayPal. È dunque sufficiente inviare l’iscrizione e attendere qualche secondo senza lasciare la pagina. Il versamento può essere effettuato attraverso il proprio account PayPal o, in alternativa, con qualsiasi carta di credito. Negli oneri d’iscrizione sono già incluse le commissioni di transazione richieste da PayPal.
• Bonifico bancario: Utilizzare il pulsante INVIA IL MODULO E PAGA DOPO per inoltrare l’iscrizione e poi effettuare il versamento sull'Iban IT77Z0359901899070178501083, intestato ad ANAGTIA A.P.S. Inserire nella causale il titolo dell’opera e inviare attestazione a: [email protected].
• PostePay: Utilizzare il pulsante INVIA IL MODULO E PAGA DOPO per inoltrare l’iscrizione e poi effettuare la ricarica sulla carta n. 5333-1711-2956-7232, intestata ad Adriana Vertucci (VRTDRN73C50E589M). Inserire nella causale il titolo dell’opera e inviare attestazione a: [email protected].
• Contante: In caso di spedizione postale, è inoltre possibile inserire il contante nel plico. La responsabilità della corretta consegna resta a carico dell’iscritto.

ONERI D’ISCRIZIONE

10 €: Sezioni A, B e G (per ciascuna opera iscritta).
15 €: Sezioni C e D (per ciascuna opera iscritta).
20 €: Sezioni E ed F (per ciascuna opera iscritta).

INVIO (CON O SENZA PAGAMENTO PAYPAL)*

• PAYPAL: Per effettuare il pagamento immediato PayPal, selezionare la quota d’iscrizione di propria spettanza (inclusa la quantità) e procedere con il pulsante PAGA ADESSO CON PAYPAL. Infine attendere qualche secondo dopo l’inoltro del form per l'indirizzamento automatico su PayPal.
• PAGA DOPO: Per inviare soltanto il form ed effettuare il pagamento in un secondo momento (con bonifico bancario, PostePay o contanti nel plico), completare l’inoltro con il pulsante INVIA IL MODULO E PAGA DOPO.

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